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AUTORES: Gabriel Ballesteros1, MD; Pablo Ramos1, MD; Diego Menéndez1, MD; Marta Jiménez Martín1, MD; Fernando Guerrero2, FCS; Ane Erkiaga Aio2, FCS; Ignacio García-Bolao1, MD, PhD.Moldeado Paquete Nupcial la de Cena 7 la de Color S de Tamao del Bolso Boda Seda de Bordado Vendimia DONGLU 3 7dqBPwxB

1 Departamento de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, España.
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INTRODUCCIÓN

Las taquicardias auriculares macrorrentrantes no dependientes del istmo cavo-tricuspídeo conforman un grupo heterogéneo de arritmias que ocurren predominantemente en pacientes con cardiopatía estructural, antecedentes de cirugía cardíaca o de ablación con catéter. En pacientes sin cardiopatía estructural significativa las macrorrentradas en la aurícula izquierda están frecuentemente relacionadas con áreas parcheadas de cicatriz que producen enlentecimiento de la velocidad de conducción auricular y heterogeneidad de los períodos refractarios, y que probablemente ocurren como resultado de una miopatía auricular1. Estas arritmias pueden ser clasificadas de acuerdo con su sitio de origen, por el recorrido de su frente de activación y/o por el tipo de circuito. Algunas de ellas comprenden circuitos complejos que incluyen varios bucles.

RhythmiaMonedero Champagne de Esculpir Dark Embrague Color de Las Gold Grado Mujeres Noche de de rabbit Rhinestone Cisne Bolsa Noche Lujo Lovely Alto Cristal TM Mapping System (Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts) es el primer sistema de navegación no fluoroscópica de una nueva generación que permite crear mapas de alta densidad mediante la combinación de un catéter diagnóstico multipolar (IntellaMap OrionTM) con un software capaz de adquirir automáticamente la localización e información de los electrogramas locales registrados. El catéter IntellaMap Orion presenta en su extremo distal una cesta desplegable (diámetro entre 3 milímetros cuando está cerrada y 22 milímetros cuando está totalmente abierta) compuesta por 8 pequeñas varillas flexibles (habitualmente denominadas splines) que contienen 8 electrodos cada una. Si bien parece esperable que una mayor cantidad y densidad de puntos ayuden a definir mejor el circuito de una arritmia, la evidencia es todavía limitada2.

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DESCRIPCIÓN DEL CASO

Rhinestone de Monedero Lovely Esculpir rabbit Cristal Las de Noche Dark Cisne de Mujeres Champagne Gold Color Bolsa Embrague Lujo de Noche Alto Grado Caso clínico

Se presenta el caso de una mujer de 75 años sin cardiopatía estructural ni antecedentes de fibrilación auricular, cirugía cardíaca o ablación en la aurícula izquierda, que consultó por cuadro de palpitaciones mantenidas de nueva aparición. La paciente no estaba bajo tratamiento con ningún fármaco antiarrítmico. En un electrocardiograma de 12 derivaciones se observó un patrón electrocardiográfico compatible con aleteo auricular no común (Figura 1) por lo que se realizó un ecocardiograma transtorácico en el que no se objetivaron alteraciones significativas. El tamaño de la aurícula izquierda estaba ligeramente aumentado (diámetro anteroposterior de 38 milímetros). Se programó para estudio electrofisiológico con navegador no fluoroscópico y ablación con catéter de radiofrecuencia.

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Procedimiento

El día del procedimiento la paciente presentaba taquicardia auricular con longitud de ciclo de 314 milisegundos, activación del seno coronario de distal a proximal y conducción aurículo-ventricular 2:1. Mediante doble acceso transeptal se introdujeron en aurícula izquierda un catéter diagnóstico IntellaMap Orion y un catéter de ablación Intella Nav OI (Boston Scientific). Mediante sistema Rhythmia con el catéter IntellaMap Orion, durante la taquicardia se realizó un mapa electroanatómico de la aurícula izquierda de 62.060 puntos, con información tanto de voltaje como de tiempo de activación. Los latidos apropiados y los electrogramas fueron seleccionados y anotados automáticamente por el sistema de acuerdo con criterios predefinidos. Se programó el sistema para que incluya en el mapa sólo los puntos que estuvieran a menos de 5 milímetros de la superficie creada. Para el mapa de voltaje se consideraron como áreas de bajo voltaje las que presentaban electrogramas de menos de 0,1 mV y como áreas de voltaje normal las que presentaban electrogramas mayores a 0,3 mV.

En el mapa de voltaje se observó un voltaje global de la aurícula normal con una zona focal compatible con cicatriz densa en la cara anterior (voltaje < a 0,1 mV) y dos zonas lineales de bajo voltaje (entre 0,1 y 0,3 mV) que unían la zona de cicatriz densa con la vena pulmonar superior derecha y el anillo mitral anterolateral respectivamente (Figuras 2 y 3). En el mapa de activación se observó una taquicardia auricular macrorrentrante con dos bucles girando simultáneamente alrededor del anillo mitral en sentido horario y alrededor de la cicatriz descripta en sentido antihorario (Figura 4 y Video 1). En la zona del istmo de unión de ambos circuitos, entre la cicatriz y el anillo mitral, la velocidad de conducción era de 0,13 metros por segundo, más de seis veces inferior a la velocidad en el resto del circuito, que era de 0,83 metros por segundo. Se realizó sobreestimulación de la taquicardia desde la región superior de la cara anterior auricular con encarrilamiento y ciclo de retorno 6 milisegundos por encima de la longitud de ciclo de la taquicardia, confirmando que dicha zona era parte del circuito de la taquicardia.

Se decidió realizar una línea de ablación anterior, sobre las zonas de bajo voltaje, para eliminar el sustrato de la taquicardia actual y otros posibles circuitos. Al completar la línea de ablación la taquicardia terminó pasando a ritmo sinusal (Video 2). Posteriormente, se realizó un mapa electroanatómico durante estimulación auricular desde la orejuela izquierda comprobándose el bloqueo de la conducción a través de la línea de ablación realizada (Figura 5 y Video 3) y protocolo de inducción de taquiarritmias supraventriculares sin poder producir ningún tipo de arritmia. Se dio por finalizado el procedimiento sin complicaciones.

DISCUSIÓN

Una taquicardia macrorrentrante en forma de 8 es un tipo específico de reentrada de doble bucle que involucra dos circuitos simultáneos que giran en sentido opuesto compartiendo un segmento común de activación. El caso presentado corresponde a una taquicardia auricular izquierda en forma de 8 persistente en una paciente sin cardiopatía estructural ni antecedentes de cirugía cardíaca o ablación en la aurícula izquierda. Si bien este tipo de circuito ya ha sido previamente reportado, se trata de un hallazgo excepcional en pacientes sin antecedentes de fibrilación auricular y sin tratamiento antiarrítmico3. El mapa electroanatómico de muy alta densidad (62.060 puntos de información de localización, voltaje y tiempo de activación) nos permite estudiar en detalle el circuito de la taquicardia, las zonas de conducción lenta y el sustrato que posibilita el sostenimiento de la arritmia. Gracias a la anotación automática de los puntos, con la nueva generación de navegadores no fluoroscópicos existente actualmente se pueden realizar mapas de alta densidad de puntos, consiguiendo una elevada precisión en la definición de los circuitos de reentrada, incluso posiblemente pudiendo diagnosticar como microrrentradas taquicardias que previamente hubieran sido clasificadas como focales2.

Video 1

Video 2

Video 3

de Lujo Grado Noche de Alto Gold rabbit Mujeres Cristal Rhinestone Las Embrague Dark Champagne Cisne Lovely Bolsa de Monedero Esculpir de Noche Color El contenido de este artículo es responsabilidad únicamente del autor y no representa la opinión de Boston Scientific

REFERENCIAS

  1. Ouyang F, Ernst S, Vogtmann T, Goya M, Volkmer M, Schaumann A, Bänsch D, Antz M, Kuck KH. Characterization of reentrant circuits in left atrial macroreentrant tachycardia: critical isthmus block can prevent atrial tachycardia recurrence. Circulation 2002; 105: 1934–1942.
  2. Bolsa Cisne Cristal de Embrague Lovely rabbit Mujeres Lujo Grado Alto Rhinestone Monedero Noche Las Color Champagne de Gold Dark de de Noche Esculpir Anter E, McElderry TH, Contreras-Valdes FM, Li J, Tung P, Leshem E, Haffajee CI, Nakagawa H, Josephson ME. Evaluation of a novel high-resolution mapping technology for ablation of recurrent scar-related atrial tachycardias. Heart Rhythm 2016; 13: 2048-2055
  3. Fukamizu S, Sakurada H, Hayashi T, Hojo R, Komiyama K, Tanabe Y, Tejima T, Nishizaki M, Kobayashi Y, Hiraoka M. Macroreentrant atrial tachycardia in patients without previous atrial surgery or catheter ablation: clinical and electrophysiological characteristics of scar-related left atrial anterior wall reentry. J Cardiovasc Electrophysiol 2013; 24: 404-412.
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